Visita medico legale assicurazione: cosa fare, costo, risarcimento e regolamento sul rapporto finale

In caso d’incidente, la vittima deve sottoporsi alla visita del medico legale dell’assicurazione, in caso di danni fisici, così da poter vedere se si ha il diritto di ottenere un risarcimento per le lesioni subìte. Chi subisce un incidente stradale, subendo un danno fisico o chi è in diritto di richiedere l’invalidità civile, deve sottoporsi ad una visita medico legale.
Innanzitutto, occorre distinguere la visita fiscale dalla visita medico legale: la prima viene fatta dall’Inps, nel caso in cui un lavoratore debba restare a casa a causa dell’incidente. Questo tipo di visita viene fatta per accertare l’impossibilità del lavoratore di andare a lavoro, a causa di una patologia, che può essere un’influenza o un ricovero.

La visita medico legale, invece, è quel tipo di visita che presuppone che il cittadino infortunato debba ottenere un risarcimento per l’incidente oppure per uno stato d’invalidità dovuto proprio all’incidente e che porta ad una diminuzione della capacità lavorativa.

La visita medico legale è un importante step, soprattutto se in gioco c’è una polizza assicurativa: in questo caso, è proprio la compagnia a volersi accertare dello stato dell’infortunato, così da poterlo beneficiare col premio assicurativo.

In questa categoria rientra anche la concessione della pensione di inabilità e l’assegno d’invalidità, che porta all’esenzione del ticket medico o l’utilizzo gratuito di una certa apparecchiatura da parte del beneficiario. Per ottenere questi bonus, l’infortunato dovrà sottoporsi ad una visita del medico legale.

La visita medica legale viene effettuata dal medico legale, che può fare una diagnosi su cui si deve basare l’assicurazione e fare una verifica sul danno subito. Il paziente deve presentare la documentazione sanitaria necessaria: la certificazione del pronto soccorso, del medico base o dello specialista con cui il paziente ha fatto il controllo, i referti degli esami diagnostici e le ricevute delle spese sostenute per le visite e gli esami.

Durante la perizia, il medico dovrà chiedere al paziente la descrizione dell’incidente, le terapie prescritte al paziente, i disturbi di cui soffre il paziente, altri dettagli medici emersi dalle precedenti visite mediche, la causa del danno e l’entità del danno subito.

Il danno subito dal paziente con l’incidente sarà espressa in percentuali d’invalidità, facendo una distinzione tra danno biologico temporaneo o permanente. Nel caso il danno sia temporaneo, la percentuale varia a seconda del tempo che occorre al paziente per raggiungere la completa guarigione e se il paziente vive il tempo di degenza in maniera autonoma o deve dipendere da qualcun altro.

Ad esempio, il 100% di invalidità corrisponde ad un ricovero ospedaliero, con la rottura di due arti; il 75% di invalidità corrisponde ad un caso di deambulazione con stampelle o fasciatura di entrambe le gambe; il 50% di invalidità corrisponde ad un carico parziale durante la deambulazione, oppure ad una fase di ricovero durante i primi giorni; il 25% di invalidità corrisponde ad un periodo in cui il paziente dovrà svolgere alcune terapie di riabilitazione, come la fisioterapia.

Invece, per l’invalidità permanente si deve valutare la conseguenza del danno sul paziente e ciò dipende anche dalla vita e dalla professione dell’infortunato. Da questa perizia, va calcolato il relativo risarcimento.

Come fissare la visita dal medico legale dell’assicurazione e come funziona

Per fissare la visita medico legale, occorre rivolgersi al proprio medico di base, che lascerà un certificato in cui si attesta l’invalidità del suo paziente; sempre il medico di base, dovrà mandare il certificato all’Istituto di Previdenza.

Il paziente dovrà fare domanda all’Inps, entro 30 giorni, per ottenere il riconoscimento della sua inabilità.

La visita, che va assolutamente prenotata, potrà essere fatta anche a domicilio, se il paziente non è in grado di muoversi da casa.
Il paziente dovrà ricevere, obbligatoriamente, una raccomandata con la conferma della data e dell’orario della visita medica; in caso di cambiamenti, il paziente dovrà presentare nuovamente la domanda.

La visita verrà fatta da una commissione dell’Asl, nella quale è presente anche il medico dell’Inps.
Alla fine della visita, la commissione emette un verbale elettronico, che potrà essere approvato all’unanimità, approvato non all’unanimità oppure non approvato: in quest’ultimo caso, la domanda d’invalidità del paziente viene respinta, ma può presentare un ricorso.

Durante la visita, il paziente dovrà assolutamente mostrare, alla commissione, tutta la documentazione di cui è in possesso: la cartella clinica, le visite sostenute, le eventuali prescrizioni mediche, le radiografie, le lastre e gli esami diagnostici.

Il medico legale, che assisterà alla visita, dovrà analizzare il percorso di cura del paziente e verificare l’evento che l’ha portato in questa condizione; dovrà anche accertare il legame di causa-effetto tra l’evento di cui è stato vittima il paziente ed il sanno subito; individuare i danni subiti dal soggetto, distinguendoli in danni biologici, danni morali e danni patrimoniali; calcolare la gravità del danno, per poter dare un eventuale indennizzo adeguato al danno subito; dovrà anche assistere il cliente in questione, per tutta la durata del contenzioso.

Al termine della visita, il medico dovrà fare una relazione scritta (la perizia medico legale), nella quale dovrà esporre tutti dati raccolti, durante la visita medico legale.
Innanzitutto, dovrà descrivere dettagliatamente il racconto del danno subito dal paziente; inoltre, dovrà trovare il collegamento tra l’incidente ed il danno subito dal paziente.

Sulla base del resoconto fatto dal medico, si farà il calcolo per il risarcimento che andrà al paziente.

In base alla perizia medico legale, si potrà individuare la natura delle lesioni, quantificare il danno subito dal paziente, individuare e stipulare una proposta di accordo, negoziare la proposta in via amichevole e, nel caso, avviare un’azione giudiziaria.

Costo di una visita del medico legale e risarcimento dell’assicurazione

Il costo di una visita medico legale non ha un prezzo fisso. Il tariffario del medico legale è stato elaborato dal SISMLA (il sindacato degli specialisti in Medicina Legale delle Assicurazioni).

Il prezzo di una visita medico legale cambia a seconda della perizia del medico ed a seconda della responsabilità riscontrata.

Per una perizia medico-legale in ambito di responsabilità civile, abbiamo diversi costi, che variano a seconda della percentuale d’invalidità:

• per danni che vanno dall’1% al 9% d’invalidità, il prezzo varia dai 300 euro ai 1000 euro.
• per danni che vanno dal 10% al 100% d’invalidità, il prezzo varia dai 1000 euro ai 10’000 euro.

Per una perizia medico-legale in ambito di professionalità medica, i prezzi possono essere diversi:

• il prezzo per l’esaminazione della documentazione, la raccolta dei fatti accaduti e la valutazione preliminare del caso, può avere un prezzo tra i 500 euro ed i 15’000 euro.
• il prezzo per l’istruttoria del caso, la visita diretta, il consulto specialistico mirato e la stesura dell’elaborato, ha un prezzo che può variare tra i 1500 euro ed il 15’000 euro.

Il prezzo per un caso di responsabilità professionale medica è più alto, rispetto al prezzo di un caso di responsabilità civile, questo perché, in caso di errore medico, il caso diventa più complesso, poiché bisogna quantificare il danno subito dal paziente, ma anche determinare il responsabile ed il motivo del danno.

Per non eccedere nel prezzo di una consultazione medica, è preferibile richiedere un accordo scritto preventivo fra il cliente ed il professionista, per calcolare in totale tutti i servizi offerti.

Stipulato il prezzo del medico legale, bisogna analizzare le tempistiche in cui avviene il risarcimento al paziente che ha subito il danno.

Una volta fatta la perizia medico legale al paziente, da parte del medico incaricato dall’assicurazione, la richiesta di risarcimento risulterà completa di tutte le informazioni necessarie.

La compagnia di assicurazione è tenuta ad effettuare un’offerta di risarcimento entro 90 giorni dalla richiesta del paziente, per quanto riguarda i danni subiti.
Se la richiesta risultasse incompleta, la Compagnia di assicurazione è tenuta a richiedere le dovute integrazioni per la domanda, entro un massimo di 30 giorni.

Nel caso in cui i danni non dovessero rientrare nel risarcimento diretto, ovvero quando è la compagnia a dover risarcire i danni e non la controparte, la compagnia assicurativa ha l’obbligo di comunicare al paziente la richiesta, entro un massimo di 30 giorni.

Nel caso in cui l’offerta dell’assicurazione venga ritenuta adeguata al danno, potrà essere accettato il pagamento, che dovrà essere effettuato entro i quindici giorni successivi.

Nel caso eccezionale di rifiuto da parte del danneggiato, si può optare per un tentativo di conciliazione obbligatoria, con la possibilità di accettare la somma offerta come anticipo e se, questa via non portasse a nessun risultato, si può fare causa all’assicurazione.

Rapporto finale della visita del medico legale assicurativo: regolamento

La perizia si conclude con la quantificazione del tempo dell’inabilità del soggetto leso, che può essere temporanea o permanente.

In caso di invalidità temporanea, che significa un periodo di tempo limitato che il paziente passerà dall’evento lesivo fino alla sua completa guarigione o fino ad una condizione di stabilità che non porterà, poi, a nessun altro miglioramento.

Il medico legale dovrà conteggiare i giorni in cui il paziente non potrà adempiere alle sue mansioni a causa dei danni riportati, sia in ambito professionale che in ambito privato. Il tutto sarà espresso in percentuali: da una percentuale assoluta (ovvero il 100%), che indica un ricovero ospedaliero, per poi passare a gradi di percentuale che rispecchiano le fasi del danno subito (ovvero, una percentuale non assoluta), ad esempio, il 75% per i giorni di sofferenza acuta, per poi passare al 50% ed al 25%, per i giorni in cui il paziente ha sofferto un dolore meno intenso.

In caso d’invalidità permanente, invece, il medico legale dovrà attribuire un grado di invalidità, sempre sottoforma di percentuali, per calcolare il danno biologico macropermanente, che comprende una diminuzione dell’integrità psico-fisica durante la stabilizzazione dei postumi, tenendo, ovviamente, conto dell’evoluzione del danno biologico.

Il verbale definitivo viene inviato al paziente entro un massimo di 120 giorni dopo il giorno della visita, da parte dell’INPS, tramite raccomandata o tramite posta elettronica (PEC).
Il documento viene mandato in duplice copia: in una copia, sono contenuti i dati del richiedente e le valutazioni specifiche fatte, nell’altra copia vien riportato il giudizio finale della compagnia assicurativa, fatto per scopi amministrativi.

Tutti i fascicoli emanati e conclusi sono archiviati nel Casellario Centrale di Invalidità, dell’INPS.

Il verbale finale d’invalidità civile è composto da quattro parti divise:

• nella prima parte compaiono i dati anagrafici ed amministrativi del richiedente, i motivi per cui è stata presentata la domanda ed il tipo di accertamento fatto, la data della seduta ed il tipo di visita (che può essere ambulatoriale o domiciliare).
• nella seconda parte, è presente il giudizio diagnostico della Commissione, con un resoconto delle condizioni mediche che il paziente ha subito nel danno e che sono risultate dalle visite mediche fatte, gli accertamenti disposti e la documentazione acquisita dalle visite. Inoltre, vengono scritte anche le disabilità accertate, che possono essere psichiche, sensoriali, fisiche, neurologiche, cardiocircolatorie o respiratorie e le loro cause, come malformazioni congenite, traumi del traffico, traumi domestici, etc.
• nella terza parte del documento, viene espresso il giudizio della Commissione, avvenuto dopo la valutazione del caso e della documentazione prodotta. Viene scritto anche il nuovo status accertato del paziente e tutti i diritti a cui questo status porta. Il grado di invalidità, come già detto, viene espresso in percentuali.
• nella quarta parte troviamo le firme del presidente, del segretario, del medico ULSS, del medico del lavoro e del medico della categoria.

Sul verbale sarà presente anche la data in cui il paziente dovrà presentarsi per effettuare una visita di revisione, nel caso in cui la Commissione ritenga opportuno sapere le modifiche dello stato del danno nel corso del tempo.

Dovrà esser l’INPS a preoccuparsi di fissare la data della visita e non dovrà assolutamente essere il paziente che ha subito il danno a doversi attivare.

Nel caso in cui la Commissione ritenga che le patologie e le menomazioni del paziente siano stabili e non siano mutabili nel tempo, allora dovrà specificare nel verbale la non rivedibilità delle patologie.

Dopo la presentazione della domanda di accertamento sanitario all’Azienda Usl, occorreranno 30 giorni per un beneficio economico. Nel caso la data sia diversa, la Commissione dovrà comunicarlo al paziente.